Βιταμίνη D – Μύθοι, αλήθειες και αναπάντητα ερωτήματα…

Μεγάλο είναι τα τελευταία χρόνια το επιστημονικό ενδιαφέρον για τη βιταμίνη D. Οι επιστήμονες παρατηρούν μια ολοένα διογκούμενη επιδημία ανεπάρκειας της γνωστής ως «βιταμίνης του ήλιου» στους Έλληνες, παρόλο που η χώρα μας είναι ηλιόλουστη. Για τη βιταμίνη D μάς μιλάει στο ert.gr ο Γενικός-Οικογενειακός Ιατρός και Γ.Γ. της Ελληνικής Ένωσης Γενικής Ιατρικής, Ευάγγελος Φραγκούλης.

Συνέντευξη στην Τζένη Χαραλαμπίδου

Τόσο στα media όσο και στην ιατρική βιβλιογραφία, οι αναφορές στη βιταμίνη D και στη συσχέτισή της με την πρόληψη νοσημάτων (διαβήτη τύπου 1, καρκίνο -ειδικά του παχέος εντέρου-, καρδιαγγειακά επεισόδια, σχιζοφρένεια, πολλαπλή σκλήρυνση, γρίπη, κοινό κρυολόγημα κ.ά.) είναι πολυάριθμες, αν και συχνά αντικρουόμενα.

Οι επιστήμονες παρατηρούν μια ολοένα διογκούμενη επιδημία ανεπάρκειας βιταμίνης D στους Έλληνες.

Η εξέταση επιπέδων βιταμίνης 25-ΟΗ-D3 στο αίμα, που πλέον καλύπτεται από τον ΕΟΠΥΥ, είναι από τις πλέον δημοφιλείς εξετάσεις στους Έλληνες γιατρούς και ασθενείς, ενώ και η κατανάλωση συμπληρωμάτων βιταμίνης D, και μάλιστα ιδιαίτερα ισχυρών (της τάξης των 25.000 IU την εβδομάδα), έχουν φτάσει επίπεδα ρεκόρ.

Βιταμίνη D και πηγές της 

Η βιταμίνη D είναι τόσο ένα θρεπτικό στοιχείο που λαμβάνουμε με τη τροφή μας, όσο και μια ορμόνη που παράγει ο οργανισμός μας. Λίγες τροφές είναι πλούσιες σε βιταμίνη D, με αποτέλεσμα οι κύριες διατροφικές πηγές βιταμίνης D να είναι:

• οι εμπλουτισμένες τροφές και
• τα συμπληρώματα διατροφής.

Καλές πηγές είναι τα γαλακτοκομικά προϊόντα και τα δημητριακά πρωινού (αμφότερα εμπλουτισμένα με βιταμίνη D), καθώς και τα λιπαρά ψάρια, όπως ο τόνος και ο σολομός.

Κύρια φυσική πηγή βιταμίνης D είναι η ενδογενής παραγωγή της από χοληστερόλη, μέσω μιας διαδικασίας που ενεργοποιείται από τη δράση της UV B ηλιακής ακτινοβολίας στο δέρμα– εξ ου και η ονομασία της “βιταμίνη του ήλιου”. Η εποχή του έτους, η ώρα της ημέρας, η νέφωση, η ατμοσφαιρική ρύπανση, η μελανίνη του δέρματος και τα αντηλιακά αποτελούν παράγοντες που επηρεάζουν την έκθεση σε UV B ακτινοβολία, και κατά συνέπεια τη σύνθεση βιταμίνης D.

Έκθεση στον ήλιο 5-30 λεπτών την ημέρα, μεταξύ 10:00-15:00, τουλάχιστον 2 φορές την εβδομάδα, του προσώπου, των χεριών και των ποδιών, χωρίς αντηλιακό, οδηγεί σε σύνθεση επαρκούς ποσότητας βιταμίνης D.

Παρά τη σημασία του ήλιου στη σύνθεση της βιταμίνης D, είναι φρόνιμο να περιορίζουμε την έκθεση μας στην ηλιακή ακτινοβολία, καθώς είναι υπεύθυνη για θανάτους από μεταστατικό μελάνωμα, για καρκίνο δέρματος, αλλά ακόμα και για τη φωτογήρανση.

Αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν ανεπάρκεια βιταμίνης D διατρέχουν:

• οι ηλικιωμένοι,
• οι παχύσαρκοι,
• αυτοί που έχουν σκουρόχρωμη επιδερμίδα,
• αυτοί που είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί και καλύπτουν την επιφάνεια του σώματός τους όταν εκτίθενται στον ήλιο,
• τα βρέφη που τρέφονται αποκλειστικά με μητρικό θηλασμό,
• καθώς και ασθενείς με σύνδρομα δυσαπορρόφησης λόγω νοσημάτων του εντέρου ή του ήπατος.

Το ελληνικό παράδοξο  

Αν και η Ελλάδα είναι μια μεσογειακή χώρα με επαρκή ηλιοφάνεια και διαθεσιμότητα UV B ακτινοβολίας, τους περισσότερους μήνες του χρόνου και, παρόλο που η ενδογενής σύνθεση βιταμίνης D δια της έκθεσης στην ηλιακή UV B ακτινοβολία αποτελεί την κύρια πηγή βιταμίνης D για τον οργανισμό, ο ελληνικός πληθυσμός παρουσιάζει παραδόξως επιπολασμό ανεπάρκειας βιταμίνης D αντίστοιχη με αυτή κεντρικών και βόρειων ευρωπαϊκών χωρών. Το παράδοξο αυτό -που απαντάται και στις γειτονικές μεσογειακές χώρες- αντανακλά εν πολλοίς την αλλαγή στον τρόπο ζωής και στην αστικοποίηση, που οδήγησαν στη μείωση του χρόνου που κάποιος περνά στο εξωτερικό περιβάλλον και κατά συνέπεια στην ελαττωμένη έκθεσή του στην ηλιακή ακτινοβολία. Η εκτεταμένη χρήση αντηλιακών υψηλού δείκτη προστασίας, υπό τον φόβο των βλαβών από την ηλιακή ακτινοβολία (εφόσον έχει εφαρμοστεί σωστά το αντηλιακό και είναι SPF>8, ελαττώνεται η ικανότητα παραγωγής βιταμίνης D >90%), καθώς και η απουσία πολιτικών εμπλουτισμού τροφών με βιταμίνη D στις μεσογειακές χώρες, συμβάλλουν στον αυξημένο επιπολασμό της ανεπάρκειας βιταμίνης D.

Ποια η σχέση βιταμίνης D και υγείας των οστών; 
Η βιταμίνη D συμβάλλει στο να διασφαλίζει ο οργανισμός την απορρόφηση και διατήρηση του ασβεστίου και του φωσφόρου, που είναι απαραίτητα στην παραγωγή και στην υγεία των οστών. Η οστική μάζα μειώνεται με την ελάττωση των συγκεντρώσεων της βιταμίνης D και, σε χαμηλές συγκεντρώσεις βιταμίνης D, είναι δυνατόν να αναπτυχθούν οστεομαλακία και ραχίτιδα. Αρκετές μελέτες συνδέουν, επίσης, τα χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D με αυξημένο κίνδυνο για κατάγματα σε ηλικιωμένους και συστήνουν χορήγηση συμπληρωμάτων βιταμίνης D καθώς, εφόσον είναι σε ικανές δόσεις, μπορεί να προλάβει ανάλογα κατάγματα. Μετανάλυση 12 μελετών πρόληψης καταγμάτων, που περιέλαβαν περισσότερους από 40.000 ηλικιωμένους, έδειξε πως η υψηλή πρόσληψη συμπληρωμάτων βιταμίνης D -περί τις 800 IU την ημέρα- ελάττωσε τα κατάγματα ισχίου και τα μη σπονδυλικά κατάγματα σχεδόν κατά 20%, ενώ χαμηλότερη πρόσληψη (≤400 IU) απέτυχε να προσφέρει κάποια προστασία έναντι των καταγμάτων. Η βιταμίνη D μπορεί να συμβάλλει στην αύξηση της μυϊκής ισχύς, που με τη σειρά της συμβάλλει στην πρόληψη των πτώσεων, ενός κοινού προβλήματος που οδηγεί σε σημαντική ανικανότητα και ακόμα και στον θάνατο ηλικιωμένων. Και στην περίπτωση αυτή, η δόση της βιταμίνης D είχε σημασία. Η χορήγηση 700- 1.000 IU/ημέρα ελάττωσε τον κίνδυνο πτώσεων κατά 19%, ενώ χορήγηση 200-600 IU/ημέρα δεν προσέφερε κάποια προστασία.

Ποια η σχέση βιταμίνης D και υγείας, πέρα της υγείας των οστών; 
Αρκετά είναι τα ελπιδοφόρα πεδία της έρευνας για τη βιταμίνη D, πέραν του τεκμηριωμένου ρόλου της στην υγεία των οστών, όπως στον καρκίνο, στα αυτοάνοσα νοσήματα, στην ανοσολογική και στη νευρομυϊκή λειτουργία, όμως τα δεδομένα είναι ακόμα ανεπαρκή. Εργαστηριακές μελέτες δείχνουν πως η βιταμίνη D μπορεί να ελαττώσει την ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων και να παίξει έναν κρίσιμο ρόλο στον έλεγχο των λοιμώξεων. Πολλά όργανα και ιστοί έχουν υποδοχείς βιταμίνης D και πιθανές λειτουργίες της βρίσκονται υπό διερεύνηση. Πολλές ενδιαφέρουσες έρευνες πάνω στη βιταμίνη D δημοσιεύονται, οι περισσότερες όμως αποτελούν μελέτες παρατήρησης και επιδημιολογικές μελέτες που μπορούν να αποτελέσουν τη βάση μιας καλής ερευνητικής υπόθεσης. Όμως δεν διαθέτουν την απαραίτητη ισχύ για να οδηγήσουν σε συστάσεις για τη δημόσια υγεία. Πολλά είναι τα αναπάντητα προς το παρόν ερωτήματα και μεγάλη η ανάγκη για τυχαιοποιημένες μελέτες που θα μπορούσαν να τα διαφωτίσουν.

Ποια τα όρια βιταμίνης D στο αίμα; 
Μεγάλη συζήτηση υπάρχει σε σχέση με τον ορισμό των επιπέδων της βιταμίνης D που είναι προβληματικά ή και ιδανικά. Όλοι συμφωνούν πως συγκεντρώσεις 25-OH-D στον ορό <12 ng/ml αντιστοιχούν σε έλλειψη βιταμίνης D, καθώς σχετίζονται με ραχίτιδα στα παιδιά και οστεομαλακία στους ενήλικες. Στα επίπεδα αυτά ίσως κάποιος να εμφανίζει συμπτώματα μυϊκής αδυναμίας, οστικά άλγη και κατάγματα. Συγκεντρώσεις <20 ng/ml θεωρούνται ανεπαρκείς για τα οστά και την συνολική υγεία σύμφωνα με το Institute of Medicine των ΗΠΑ. Κάποια άλλα επιστημονικά σώματα, όπως η Αμερικάνικη Ενδοκρινολογική Εταιρεία, θέτουν το όριο στα 30 ng/ml πολλαπλασιάζοντας τον αριθμό των ατόμων που έχουν ανεπάρκεια και χρήζουν αγωγής. Πολλά εργαστήρια ορίζουν ως ιδανικά επίπεδα βιταμίνης D μεταξύ 30 και 40 ng/ml, παρόλο που δεν υπάρχουν αρκετά ισχυρά ερευνητικά δεδομένα που να δικαιολογούν μια τέτοια προσέγγιση.

Συστήνεται έλεγχος βιταμίνης D σε ασυμπτωματικούς ασθενείς; 
Αβεβαιότητα επικρατεί για το αν θα πρέπει να γίνεται έλεγχος της βιταμίνης D σε ασυμπτωματικούς ασθενείς- δεν συστήνεται επί του παρόντος από καμία μεγάλη επιστημονική εταιρεία σε επίπεδο πληθυσμού- και για το αν θα πρέπει να δίνεται θεραπεία σε ασυμπτωματικούς ασθενείς που βρίσκονται με ανεπαρκή επίπεδα βιταμίνης D. Ερωτηματικά υπάρχουν για το αν οι υγιείς, ασυμπτωματικοί ενήλικες που υποβάλλονται σε εξέταση ρουτίνας επιπέδων βιταμίνης D, έχουν κάποιο όφελος στην υγεία τους. Παρότι τα στοιχεία είναι ανεπαρκή για την εκτίμηση των συνολικών αποτελεσμάτων υγείας, υπάρχουν στοιχεία πως βάζοντάς τους σε θεραπεία με συμπληρώματα, δεν βελτιώθηκαν τα αποτελέσματα υγείας σε σχέση με τον καρκίνο, το διαβήτη τύπου 2 και τα κατάγματα.

Πότε δικαιούται κάποιος να υποβληθεί σε εξέταση για βιταμίνη D;
Στοχευμένη αξιολόγηση των επιπέδων της βιταμίνης D πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου ή κλινικές καταστάσεις που σχετίζονται με ανεπάρκεια βιταμίνης D, όπως π.χ. οστεοπόρωση ή δυσαπορρόφηση. Επιπρόσθετα, αν αισθάνεται κάποιος κουρασμένος και αδύναμος με πόνους, αμφότερα σημεία πιθανής έλλειψης βιταμίνης D, ειδικά τον χειμώνα που τα επίπεδα στον οργανισμό πέφτουν, είναι λογικό να υποβληθεί σε εξέταση αίματος προσδιορισμού των επίπεδων της βιταμίνης D. Αν πράγματι υπάρχει ανεπάρκεια, ο γιατρός του πιθανώς θα του συνταγογραφήσει 1.000-2.000 IU βιταμίνης D την ημέρα, ανάλογα με τον βαθμό έλλειψης. Όμως, τα δεδομένα ώς τώρα δεν είναι επαρκή για να γνωρίζουμε αν τελικά θα έχει κάποιο όφελος στην υγεία του από τη θεραπεία αυτή.

Ποια η συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη βιταμίνης D; 
Η συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη βιταμίνης D είναι 600 IU/ ημέρα ώς την ηλικία των 70 ετών και 800 IU για πιο ηλικιωμένους, σύμφωνα με τις συστάσεις του Institute of Medicine των ΗΠΑ. Η Αμερικάνικη Ενδοκρινολογική Εταιρεία συστήνει τουλάχιστον 1500-2.000 IU/ημέρα σε ενήλικες. Η μέγιστη ανεκτή πρόσληψη βιταμίνης D προσδιορίστηκε στις 4000 IU/ημέρα. Η πρόσληψη μεγαλύτερων από τις συνιστώμενες δόσεις βιταμίνης D μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο για ανεπιθύμητες ενέργειες σε κάποιους. Τα τοξικά επίπεδα βιταμίνης D και η προκαλούμενη υπερασβεστιαιμία είναι πιθανόν να οδηγήσουν σε μη ειδικά συμπτώματα, όπως απώλεια βάρους και ανορεξία, καρδιακές αρρυθμίες, πολυουρία, νεφρολιθίαση και ασβεστοποίηση μαλακών ιστών και αγγείων.

Είναι προφανές πως υπάρχουν πολλά γκρίζα σημεία και αναπάντητα ερωτήματα σε σχέση με τη βιταμίνη D και την επίδρασή της στην υγεία. Απαντήσεις σε αυτά μπορούν να δοθούν μόνο μέσα από μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες. Το αμέσως επόμενο χρονικό διάστημα αναμένονται τα αποτελέσματα τέτοιων μελετών. Ώς τότε οι γιατροί είναι (ως οφείλουν) ιδιαίτερα προσεκτικοί στη χορήγηση συμπληρωμάτων βιταμίνης D.

Ευάγγελος Φραγκούλης, MD, MSc
Γενικός/ Οικογενειακός Ιατρός
Γεν. Γραμματέας Ελληνικής Ένωσης Γενικής Ιατρικής